DIFFERENTIAALDIAGNOSTIEK VOOR DE TENNISELLEBOOG

1. zenuwprikkeling vanuit de halswervelkolom (C5-C8)
2. entrapment n. radialis (motorische tak en de sensibele tak)
3. arthritis / arthrose van het radio-humerale gewricht
4. plica radio-humerale
5. slijmbeursontsteking
6. synovitis
7. corpus librum (vreemd lichaam)
8. osteochondritis dissecans
9. posterieur impingement

1. zenuwwortelprikkeling:
Een mogelijke oorzaak van pijnklachten in de elleboog kan gevonden worden in de halswervelkolom. Vooral C5-C6 en C6-C7 geven innervatie van het periost van de laterale epicondyl. Vaak gaat deze gepaard met paresthesieŽn in de hand en/of onderarm. Het grote verschil met de tennisarm is dat bewegingen en houdingsveranderingen van de halswervelkolom de pijn (als gevolg van wortelprikkeling) kunnen beÔnvloeden. Bij een tennisarm is dit uitgesloten. Indien de tennisarmtest positief is dan ligt de oorzaak niet in de halswervelkolom. Vele therapeuten hebben nog te veel oog voor de halswervelkolom en zien deze vaak als oorzaak voor de tennisarmklachten. Dit is niet terecht. Behandeling van de nek-schouder-regio geeft geen genezing van de tennisarm.

2. entrapment n. radialis
Als we de anatomie van de elleboog nader bekijken zien we dat de n. radialis verschillende vertakkingen heeft. Een hoofdtak, een motorische en een sensibele tak.
- de sensibele tak ligt oppervlakkig op de fascia van de m. supinator.
- de motorische tak duikt tussen de anterior en posterior fascia in, dicht bij de aanhechting van de m. supinator. Hij loopt uiteindelijk tussen de diepe en oppervlakkige delen van de m. supinator. .De diepe tak is motorisch en articulair georiŽnteerd. Het is deze tak die door de m.supinator afgeklemd of geirriteerd kan worden en klachten kan geven die doen vermoeden dat er hier sprake is van een tennisarm. De kans is echter zeer klein dat deze zenuwbeknelling de oorzaak is van de uw klachten.

rad tunnel syndr

3. arthritis / arthrose
- arthritis
van het radio-humerale gewricht kan m.n. voorkomen bij reumatische aandoeningen of  poly-arthritis. We vinden dan vaak een warm, gezwollen en soms rood gewricht. We spreken ook wel van een synovitis. De gewrichtspleet is moeilijker palpabel en drukpijnlijk. Volledige flexie en extensie zijn pijnlijk en beperkt. De patiŽnt(e) heeft vaak elders in het lichaam soortgelijke gewrichtsklachten. Het bloedonderzoek is van belang evenals een deskundig onderzoek van het lichaam door huisarts of specialist. Kenmerkend voor deze aandoening is dat maanden veel pijnklachten zijn gevolgd door een rustigere periode. In rust en gedurende nacht zijn de pijnklachten vaak heviger.
Een belangrijke oorzaak van een ontstekingsproces van het radiohumerale gewricht zijn injecties. De ontsteking treedt op na enkele maanden nadat de injectie is gezet doordat de cortisonen het kapsel en kraakbeen doet degeneren. Daarbij komt nog dat de meeste artsen tijdens het injecteren zgn. "druppels zetten" en de naald verschillende kanten op wringen (soms zelfs in het gewricht) wat het kraakbeen beschadigd
- arthrose van het ellebooggewricht komt zelden voor. Een langdurige grote overbelasting of een eerdere botbreuk in de buurt van het gewricht kan leiden tot kraakbeen beschadiging of afbraak. Typisch van deze klachten is de startpijn die in verloop van de ochtend verdwijnt. (Bij tennisarmklachten heeft men ook vaak 's ochtends pijn maar dit is meer het gevolg van vocht in het gewricht. Vaak verdwijnt deze pijnlijke stijfheid na enkele bewegingen van de elleboog.) Ook bij arthrose vinden we meestal een geÔrriteerd kapsel ( synovitis) wat verdikt en drukpijnlijk is.

osteo-arthritis elleboog
normaal gewricht arthrose

Arthrose:
- kraakbeen degeneratie
- soms losse stukjes
   kraakbeen
- botwoekeringen aan de
   gewrichtsranden
- gewrichtsspleetversmalling
- kapsulaire retractie

bron illustratie:
www.reumatische-artritis.pilliewillie.nl

normaal gewricht arthritis

Arthritis:
- ontsteking van de synovia
- gezwollen kapsel
- gewrichtsspleetversmalling
- uiteindelijk ook
   kraakbeenafbraak

4. plica synovialis radio-humerale
(de synoviale plooi)

Een verdikte synoviale plooi bij het radio-humerale gewricht kan soortgelijke klachten geven als een tenniselleboog. Deze raakt bekneld bij volledige extensie (0 - 30 graden) gecombineerd met pronatie en/of supinatie. Herhaaldelijke beknelling geeft een ontstekingsproces van het gewricht (kapsel). Deze verdikte synoviale plooi wordt vaak gezien tijdens operaties van de (tennis-)elleboog. Deze wordt dan verwijderd zodat beknelling niet meer kan voorkomen. Het is moeilijk onderscheid te maken tussen een klassieke tennisarm en een mogelijke plica daar de provocatietest van de tenniselleboog ook de plica kan irriteren door enerzijds het spannen van het kapsel (extensoren zijn deels ook kapselspanners) en anderzijds door compressie van het gewricht tijdens deze provocatie-test. Soms geeft de plica een knoepend geluid tijdens bewegingen van de elleboog. Nader onderzoek d.m.v. rŲntgen, scan of MRI kan soms duidelijkheid verschaffen.

5. slijmbeursontsteking (frictie syndroom)
Een slijmbeurs kan aanwezig zijn tussen het radiuskopje en de overliggende musculatuur. Theoretisch is het mogelijk dat als een radiuskopje ver naar lateraal gepositioneerd is er een overmatige wrijving (frictie) ontstaat van de spierpeesovergang over dit radiuskopje. Het gevolg zou een slijmbeursontsteking tot gevolg kunnen hebben. De wrijving ontstaat aan het eind van de extensiebeweging van de elleboog. Het gevolg is dat de regio geÔrriteerd raakt en dus ook de pezen van de extensoren. Deze slijmbeursontsteking wordt door sommige gezien als een mogelijke oorzaak van tennisarmklachten. Er is in de literatuur weinig bekend over dit fenomeen, maar het is niet ondenkbaar dat er mensen zijn die een dergelijke slijmbeurs daadwerkelijk op deze plaats hebben.
klinische symptomen:
- pijnklachten die vooral in rust toenemen
- pijnklachten die verergeren bij een gedeelte van de extensiebewegingen van de elleboog waarbij de extensoren aangespannen zijn (bv een vuist maken tijdens het buigen en strekken van de elleboog). Er is een soort painfull-arc aanwezig juist voor het eind van de volledige extensie.

6. synovitis
Elleboogklachten gaan vaak gepaard met een synovitis (kapselontsteking). Dit betekend dat het gewricht intra-articulaire ontstekingsverschijnselen heeft wat weer zijn weerslag heeft op de beweeglijkheid van het gewricht. Vaak is de overmatige vochtaanmaak de oorzaak van pijn en bewegingsbeperkingen. Een synovitis is moeilijk te bestrijden. Het schoonmaken middels een arthroscopie wordt vaak overwogen en heeft redelijk goede resultaten.

7. corpus librum (vreemd lichaam)
Een corpus librum is een stukje bot (osteofyt) of stukje kraakbeen wat in het gewricht rondzweeft en vaak vervelende klachten geeft. De belangrijkste klachten zijn slotklachten. Hierbij treedt een acute bewegingsstop op als gevolg van inklemming van het (meestal kleine) corpus librum.
De patiŽnt lukt het vaak door middel van schudden met de arm het stukje bot of kraakbeen te verplaatsen waardoor de elleboog weer normaal kan bewegen. Een corpus librum heeft vaak ook nadelige gevolgen voor het gezonde kraakbeen en kapsel. Vaak is er tevens een synovitis aanwezig. Indien de klachten meer als een jaar bestaan wordt een operatieve ingreep overwogen (arthroscopisch) om het corpus librum te verwijderen en het gewricht schoon te maken 

8. osteochondritis dissecans
Is een locale avasculaire necrose van het anterolaterale gedeelte van het capitellum veroorzaakt door een combinatie van beperkte doorbloeding en herhaalde microtraumata. Deze aandoening wordt vaker gezien bij ouderen. Toch kan deze aandoening ook voorkomen bij sporters en moet dan meer gezien worden als een overbelastingsblessure.

9. posterieur impingement
Inklemming van kleine botfragmenten of weke delen aan de achterzijde van de elleboog vnl. in de fossa olecranon. Er is pijn bij het volledig doorstrekken van de elleboog (wat vaak niet volledig mogelijk is als gevolg van de pijn). In sommige gevallen bestaat er een stressfractuur van het olecranon. Voor de  volledigheid moet ook de m. triceps (mediale distale aanhechting) worden genoemd. Een verdikking in combinatie met verkleving aan de distale-mediale humerus kan inklemmingsverschijnselen geven (vooral bij golfarmen belangrijk als diff. diagnose).

Als laatste willen we nog de golferselleboog noemen
Deze aandoening kan in een aantal gevallen ook uitstralende pijnklachten geven aan de buitenzijde van de elleboog. Een juiste test en palpatie geven meestal duidelijkheid. Het komt voor dat een tenniselleboog en een golferselleboog aan dezelfde arm aanwezig zijn. In dat geval zal de behandeling uitgebreid zijn en zullen schouder en halswervelkolom ook betrokken moeten worden in de behandeling.

De differentiaaldiagnostiek is bij de tennisarm niet gemakkelijk. Bij twijfel kan het nuttig zijn een CT-scan of MRI te laten maken. Belangrijk om te weten is, dat een positieve provocatietest voldoende is om een adequate therapie te kunnen inzetten. Behandeling van de halswervelkolom geeft zelden het gewenste resultaat. Enige verlichting van de klachten is gemakkelijk te bewerkstelligen maar denk erom: de klachten zullen vroeg of laat in alle hevigheid terugkomen als men niet de juiste behandeling toepast.